ullisikenya.blogg.se

Man kan nog inte vara på ett sånt här uppdrag utan att det dyker upp några motgångar, och här tänkte jag skriva om några som drabbade oss, ffa de sista veckorna. Efter Hilda och Collins kom en annan clinical officer, Steve, som var ensam då hans kollega var på semester och ingen vikarie finns att uppbringa. Sjukhuschefen Solomon hoppar in och stärker upp på mottagningen, men han har en hel del annat att stå i också (t ex leta vikarie för röntgensköterskan, ringa till Kenya Power och be dem sätta på elen igen, diverse besökare som ska underhållas, etc). Det märks att det är på gränsen vad gäller arbetsbelastning för Steve att vara själv, det är på gränsen med alla avdelningar och mottagningen redan med 2 CO! Jag skulle gärna hoppa in och ta egna patienter, men det har inte funnits nån som kan tolka(!). Steve är superschysst, smart och duktig, men redan på måndagen märktes det att det sista han önskade sig var en svensk läkare som skulle diskutera fall och lägga sig i läkemedelsval, när han bara ville beta av mottagningen för att hinna klart iallafall innan det blir mörkt. Det kan jag verkligen sympatisera med, såna dagar vill man bara få jobba ifred!

Samtidigt har ju jag ett uppdrag där, och stressiga dagar är inget undantag varken här eller i Sverige, och det gäller att hitta strategier för att skapa tid för handledning och fortbildning ändå. Det var dessutom frustrerande att se på hur han skapade extraarbete åt sig själv och andra genom att beställa (i mitt tycke) onödiga prover och skriva ut onödiga mediciner till var och varannan patient. Jag försökte verkligen hålla mig i bakgrunden och bara säga till om nåt blev riktigt fel (typ ”Nej, vi behandlar inte huvudvärk med Ciprofloxacin”) men det verkade inte fastna och då är det ju ingen mening. Jag passade på att förbereda lite inför utbildningsträffen nästa morgon och prata med några andra i personalen istället. Solomon hoppade in ibland, men jag såg att även han var lite väl liberal med provtagning och antibiotikaval och det är dessutom lite svårare med handledningen eftersom han är äldre och inte jättemottaglig för svenska idéer om provtagning och behandling. Fallet blir ju högre när man är sjukhuschef med ett par decenniers erfarenhet i yrket. Jag har största respekt för hans ambitioner, breda medicinska kunskaper och ledaregenskaper, men just antibiotikaval är kanske inte hans starka sida. Möjligen att mina kollegor kunde bättra sig en stund när jag var med, men sen såg jag att de skrev diverse antibiotika ändå, typ i smyg, jätteslarvigt så att jag inte skulle kunna läsa. Jag vet inte hur stor roll det spelar att jag är kvinna också, ibland tycker jag att det verkar som att Bertil inte har samma upplevelser som jag. På kvällen hade jag en liten existentiell kris och pratade med Bertil om vi verkligen gjorde nån nytta här, om det bara blir nån sorts ögontjäneri när vi sitter bredvid och det inte blir någon långsiktig bestående beteendeförändring. Särskilt när vi sett hur det går till på andra dispensaries, så de små förändringar vi ev åstadkommer ändå blir långt ifrån heltäckande. Det är en fantastisk upplevelse att komma hit och jobba, men det är ju inte för min personliga glädje vi gör det här, utan för att bidra till att förbättra sjukvården i området på lång sikt, och det är viktigt att resurserna satsas rätt.

Nästa dag var det samma sak, men dels kom det in en del akutfall som splittrade upp mottagningen och det blev lite mer praktisk problemlösning här och nu, där vi var tvungna att hjälpas åt. Efter det bjöd Solomon (denna kloka och lyhörda man) på te och mandazis på sitt kontor (första och enda gången) och efter en stund kom det jag väntat på: han bad om mina synpunkter på ev förbättringsområden jag observerat.

Jag passade på att ta upp provtagning som ett exempel, eftersom labbet är en uppenbar flaskhals. Om ett visst prov tar 5 minuter att ta och analysera och vi har över 100 patienter per dag blir det potentiellt väldigt mycket extra arbete för labpersonalen om man slentrianbeställer prover på var och varannan patient, utan att tänka efter om det har nåt kliniskt värde (ja, jag tänker förstås på det eviga widaltestet!). Den beräkningen köpte de på en gång! Sen kom vi in på antibiotikaanvändning och lite annat och det blev en bra diskussion. Jag har sen länge försökt komma på bra kortsiktiga argument mot alltför vidlyftig antibiotikaanvändning, eftersom tidshorisonten för de flesta personer i det här landet är ganska kort, och nån abstrakt framtida ev resistensutveckling bland osynliga bakterier inte nödvändigtvis känns så relevant. Lämpligt nog kom Läkemedelsverket i höst ut med skärpta riktlinjer och varning kring biverkningar av vissa antibiotika: https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER---2018/PRAC-rekommenderar-begransningar-i-anvandandningen-av-kinolon--och-fluorokinolonantibiotika/

Det visade sig att Solomon och Steve kör med nån sorts kompromisstaktik, eftersom de kände sig ”tvungna” att tillgodose patienternas önskemål om antibiotikabehandling. Det finns många andra, mindre seriösa mottagningar/kvacksalvare med varierande utbildningsnivå (vissa har tydligen inte ens gått i skolan!) som fritt fram kan sälja injektioner med antibiotika eller annat, på valfri/ingen indikation. Om patienterna inte är nöjda på sjukhuset kan de alltså gå vidare till nästa, så mina kollegor försöker hitta nån balans mellan rationell förskrivning och att hålla patienterna från att shoppa runt. Det är inte så dumt att vi har legitimationer och Socialstyrelsen i Sverige trots allt! Jag försökte peppa dem i sin yrkesroll och påpeka att de faktiskt i kraft av sin utbildning och erfarenhet kan behandla och utbilda patienterna om vad som är ”bra” vård och att patienterna ju faktiskt valt att komma just hit för att få hjälp, ett tecken på förtroende.

Efter den här fikastunden flöt jobbet och handledningen på mycket bättre på mottagningen och resten av dagen såg jag knappt ett enda antibiotikarecept. Diarrébarnen fick zink och ORS (vätskeersättning) och Solomon använde ”mitt” argument om att antibiotika t o m kan skapa diarré som biverkan. En av patienterna, ett barn med ögoninflammation, hade varit på nån privatmottagning och fått en ögonsalva med den härliga blandningen av stark kortison och bredspektrumantibiotika (i Sverige hade vi rekommenderat att skölja med vatten, och det är ju lättare sagt än gjort här i torkan, men ändå…)! Steve höll en lång förklaring för mamman varför salvan var olämplig och jag behövde bara sitta bredvid och vara stolt över att få jobba med så kompetenta kollegor. Ja, sen kändes det bättre igen med jobbet här, men det är långt ifrån färdigt. Den sista dagen jag var på dispensary kom en patient som varit hos en av kollegorna på sjukhuset och ordinerats iv antibiotikainjektioner i ett antal dagar mot ”tyfoid” (dvs typ vilka symptom som helst + positivt widaltest, som nästan alltid är positivt pga väldigt ospecifikt). Suck.

Ända sen jag kom har jag försökt sprida lite tankefrön om att det vore bra med en triageringsfunktion, så att man åtminstone kunde skicka barnen med feber direkt på malariatest, så att de slipper passera mottagningen 2 vändor. Det sitter redan ett team och screeenar alla barn för undernäring, men när jag föreslog för dem att de skulle kunna ta tempen på barnen också svarade de att ”Vi har inte gått utbildning för termometer”. Nähe. Det finns nog dessutom inte nån termometer på sjukhuset ändå, men jag tycker egentligen (kanske för att min läkarutbildning inte innehöll nån termometerkurs?) att det inte är så noga exakt vilken temperatur barnet har just den stund de är på mottagningen (det kan ju gå lite upp och ner med feber), utan att man kan lita på föräldrarna, oavsett om man är i Sverige eller Kenya. Det är ändå allmäntillståndet som räknas, och hellre att man tar ett malariaprov för mycket på en ”lågtempare”. När jag blivit lite bättre på swahili sista veckan vågade jag mig därför på ett pilottest (noga förankrat hos Solomon!) där jag själv kollade alla barn i väntrummet, och skickade de som var varma direkt till labbet. De flesta pratar ändå swahili (pokot är deras förstaspråk) och det finns alltid någon patient eller anhörig i väntrummet som hjälpsamt översätter om det uppstår nån mer avancerad frågeställning än så. Nu är det ju lågsäsong för malaria, och det var lite annat stök på mottagningen de dagar jag gjorde min pilot, så jag vet inte om de CO som jobbade märkte nån tydlig skillnad i arbetsbelastningen, men förhoppningsvis har det väckt tanken ändå. Om några månader kommer malariafallen att mångdubblas och då tror jag det skulle göra skillnad för effektiviteten på mottagningen. Vissa tror att det måste vara en CO som gör triageringen, men en av mina poänger var att visa att man t o m kan göra den med rudimentära swahilikunskaper.  

Nu i december och slutet av året började det ta slut på mycket: skrivböcker till patientjournalerna, handsprit och kanske värst av allt, malariamedicin! Leveranser kommer var tredje månad och det verkar inte gå att snabba på den om det skulle ta slut tidigare. En av killarna i apoteket åkte till Kapenguria och fick tag på lite mer mediciner, men även där började det ta slut i förråden. Det är lågsäsong för malaria nu men vi har ändå några fall varje dag och man vill naturligtvis inte dröja med behandlingen. Det finns nåt fler apotek i byn, som vi kan hänvisa till, men det kan tyckas ovärdigt för ett offentligt sjukhus att inte kunna behandla den vanligaste och potentiellt livshotande infektionen. Ett annat problem på samma tema är att vissa föräldrar inte köper all medicin som vi ordinerat, t ex behandlar malaria med Alvedon enbart, och hoppar över själva malariabehandlingen. Då hade det förstås varit extra bra att ha medicinen på sjukhuset och kunna påbörja behandlingen under pågående besök. Det är ju bara 3 dagars behandling (2 ggr/dag) så inte alltför betungande kan man tycka. Tidigare hade vi även slut på patroner till apparaten som testar tuberkulosproverna och tar fram resistensmönster inför behandling. Det leder också till en massa extraarbete, även om man i det fallet kan skicka proverna till Kapenguria, och patienterna ändå kan stanna i Kacheliba.

Sen slutet av november har vi varit utan röntgen helt och hållet. Röntgensköterskan har semester och det har inte gått att få fram nån vikarie. Lite frustrerande att utrustningen finns, och för det mesta även elen, men att vi ändå behöver remittera patienter med tex frakturer eller misstänkt tuberkulos för att göra en enkel röntgenundersökning.

Här har det varit strömavbrott sen i april!

Strömavbrott har vi lite titt som tätt. Det är kanske framför allt ett problem hemma, eftersom det finns en generator på sjukhuset, dock räcker den inte för att köra röntgenmaskinerna. Vi har haft ett par strömavbrott på ca 4 dygn och det är lite drygt, även om vi klarar oss bra med gasspis, extralampor, stearinljus och uppladdningsbara batterier. När strömmen går så funkar inte heller vattenpumpen, så oftast tar vattnet slut i huset samtidigt. Det försvinner även andra livskvalitetsdetaljer som ljus på kvällen (efter kl 1830 då det blir mörkt) och fläkt mot värmen, som man naturligtvis kan klara sig utan, men ändå blir lite drygt efter några dagar. Hos prästerna finns också en generator, även om de är lite snåla med att köra den, så vi får säga till varje dag. Vi har också lärt oss att inte köpa sån mat som behöver vara kyld, eller i alla fall inga stora mängder, eftersom kylskåpet blir varmt ganska snabbt. Efter 2-3 dagar blir till och med mjölk med lång hållbarhet dålig. Filen blir däremot bara bättre!

Jag hade ju ambitionen att vi skulle kolla på data varje vecka på fortbildningstimmen, men där har det varit väldigt svårt att få till något, trots Solomons uttalade stöd och utsedda administratörer som skulle hjälpa mig, och som dessutom är entusiastiska datanördar. Utöver att de är borta på ledighet, möten etc titt som tätt, så har det varit svårt/omöjligt att få fram data. Vi satt en halv eftermiddag och försökte, men det saknades internetuppkoppling trots att routern skulle vara nyladdad, och då kommer man inte åt den nationella databasen.

Någon lokal databas verkar saknas, även om det naturligtvis måste vara här lokalt ifrån som siffrorna kommer. Varje detalj blir ett jättehinder och det är trots allt mycket som ska klaffa för att få fram användbar data. Jag hoppas i alla fall att mitt tjat och prat om data har skapat nåt intresse och uppmärksamhet för vitsen med att följa sina resultat.

Den sista veckan i Kacheliba började det regna igen. Det ska ju vara torrperiod nu fram till mars-april, men enligt Selina har det blivit mer oregelbundet med regnet senaste åren. Det är ju egentligen ganska skönt med lite regn i torkan, och det blev ett smakprov på hur det kan vara under andra delar av året. När det regnar blir det typiska skyfall med stora mängder, och då blir det även störtfloder i de annars torra flodbäddarna. Då går det inte att komma förbi med bilen, och det försvårar förstås när man ska ut till byarna. Selina och Chrispus kunde få uppdateringar via telefon på morgonen av de som bor i ”dagens” by, men det blev ändå så att de fick vända när de nästan var framme, eftersom det hade regnat ännu mer medan de körde och vägen blev ofarbar. Vanligen är det övergående störtfloder, så man kan vänta någon timme och sen köra vidare, men det är ju ändå ganska länge att bli fast om man är långt ute. I vår får man väl utvärdera och se om det går att fortsätta med alla dispensaries och förebyggande mottagningar i byarna även under regnperioden.

Regnet får konsekvenser även i Kacheliba. Både personal och patienter har svårare att ta sig till sjukhuset och det sista utbildningstillfället höll på att utebli eftersom det regnade så mycket på morgonen. Utbildningen ”ska” ju börja kl 0830, men det har aldrig börjat före 9 under tiden vi varit här (dvs även utan regn). Nu hade ju personalen önskat tema trauma/svårt sjuka akutfall, men någon minut över 9 var Chrispus den ende på plats i lokalen. Jag försökte hitta blädderblock och pennor som vi köpt för ändamålet, men inte ens på sjukhuschefens kontor fanns någon som kunde låsa upp skåpet. En stund senare kom Hilda och nån fler CO och jag bestämde att vi kan köra igång med de som är där, och när vi började anslöt fler efter hand. Vi repeterade akut omhändertagande enligt ABCDE, vad man ska undersöka under respektive bokstav, vilken utrustning som behövs och var den finns, samt vad man kan göra om man hittar något avvikande hos patienten, anpassat efter de förutsättningar som finns här. Som vanligt blev jag imponerad över intresset och engagemanget i personalen! Det är ju bara några få CO och sjuksköterskor, sen är det dietister, administrativ personal, kuratorer, lab-personal, apotekskillarna m fl men alla deltog efter förmåga. När vi hade gått igenom alla bokstäver var det dags att öva praktiskt. Jag hade tänkt att de skulle vara mindre grupper, men till slut ville alla vara tillsammans och vi hade ändå bara en brits, så då gjorde vi den praktiska övningen i storgrupp också.

De fick turas om att undersöka och behandla varsin bokstav och lyckades med gemensamma krafter rädda den fiktiva patienten, bravo! Det blev även en givande diskussion där viktiga aspekter kom upp, t ex att man kan känna sig obekväm och otillräcklig när det kommer svårt sjuka/skadade patienter, vikten av samarbete och kommunikation i teamet, och att man behöver träna regelbundet för att behålla färdigheterna. Efteråt var de flesta överens om att de hade lärt sig nåt nytt, haft roligt och att det var bra att vi fick till en utbildningsstund trots de dåliga förutsättningarna i början.