ullisikenya.blogg.se

Den här veckan har jag varit på sjukhuset med världens bästa Hilda och Collins, de clinical officers som är i tjänst den här 10-dagarsperioden. Vi har ganska lika inställning till mycket och det funkar superbra att jobba ihop, så vi lär oss mycket av varandra och dagarna går fort.

Sjukhusets stjärnor och jag

Sjukhuset i Kacheliba är det enda i North Pokot subcounty, som är en del av West Pokot County (ja, det är lite förvirrande med väderstrecken). Upptagningsområdet är på ca 300 000 personer som mestadels bor väldigt utspridda på den här ökenslätten samt de omgivande bergen, och utöver det kommer dessutom en hel del patienter från Uganda, som ligger bara nån mil bort, samt grannregionerna Turkana och Baringo. Pokot hörde till Uganda fram till 1971, och pokot-folket finns på båda sidor om gränsen, så det är mycket utbyte. Totalt blir upptagningsområdet ungefär som ett medelstort svenskt landsting och det här är alltså enda sjukhuset. I Kacheliba bor ca 30 000 personer och det måste också vara väldigt utspritt med tanke på hur liten själva byn är. På sjukhuset jobbar ca 100 anställda, och de jobbar förstås skift eftersom det är öppet 24/7. Det finns ingen läkare (förutom Bertil och jag när vi är där) och den högsta medicinska kompetensen är clinical officers med ca 3 års utbildning, 2 st i tjänst dagtid och 1 på natten, samt sjuksköterskor, dietister, kuratorer, apotekare, labpersonal, städare, röntgensjuksköterska, kökspersonal, sjukhusadministration m fl. Det finns ett relativt välutrustat lab, slätröntgen och ultraljud, särskilda mottagningar för HIV/AIDS, tuberkulos, och kala azar/leishmaniasis, vuxenavdelning, barnavdelning, förlossning/BB, en särskild avdelning för de patienter som har en särskild statlig sjukvårdsförsäkring, en öppenvårdsmottagning/akutmottagning samt ett apotek. Det finns ingen möjlighet till operationer eller kejsarsnitt, även om man håller på att färdigställa en byggnad för det och planerar/hoppas få hit en läkare och narkospersonal som kan sköta den verksamheten. De nyopererade patienterna ska i så fall ligga på de befintliga avdelningarna.

På morgonen brukar Collins vara på plats först, och städar hela mottagningsrummet efter nattjourens stök. Sen brukar han och jag ronda avdelningarna medan Hilda sköter mottagningen. Collins är ett socialt geni och lyckas alltid få både patienter och personal att skratta. Vi börjar med vuxenavdelningen, tittar förbi förlossningen/BB och avslutar på barnavdelningen. Vuxenavdelningarna är ofta ganska sorgliga med svåra sjukdomar som vi inte kan behandla helt tillfredsställande, och barnavdelningen är tvärtom väldigt upplyftade. Småbarnen kommer in helt slöa med feber, uttorkning, malaria etc och nåt dygn senare är de pigga och glada igen och får går hem.

Här sitter patienterna helst ute under träden på sjukhusområdet, så ofta är det helt tomt på salen när vi kommer, och så ropar personalen in patienterna för ronden, och efter några minuter är alla sängar fulla. I Sverige pratas det ju mycket om vårdplatsbrist, men här känner de inte till det begreppet. Om sängarna tar slut får patienterna dela, och personalen jobbar typ så mycket de hinner på en dag, resten får göras nästa dag (dessvärre utan nån genomtänkt prioritering). Det är heller ingen som är stressad att skriva ut patienterna (förutom möjligen jag då) och det är långa vårdtider. Dokumentationen sker dels i avdelningsjournalen, dels i patientens egen lilla anteckningsbok som de tar med sig. Vi måste skriva allt i båda, annars blir ingenting gjort av de undersökningar och prover vi ordinerar. Jag har börjat skicka iväg patienterna på en gång till röntgen eller lab så fort vi har rondat, och då är det lite större sannolikhet att det blir av. Jag har också försökt hjälpa avdelningssköterskan att prioritera genom att sammanfatta ronden på slutet: ”Det här är vår sjukaste patient, det är jätteviktigt att X blir gjort nu och Y i eftermiddag” men ändå händer det hela tiden att livsviktiga åtgärder bara inte blir gjorda. Vi har en del väldigt svårt sjuka patienter, jag kommer nog skriva om det vid annat tillfälle.

Det är ganska vanligt med magkatarr här, och vi har haft flera patienter som lagts in för observation p g a detta. Jag börjar ana att det beror på oförmåga att skilja på olika typer av buksmärta i kombination med att de har ett prov för tyfoid feber (en väldigt allvarlig form av salmonella med hög feber, buksmärta och blodiga diarréer) som tas i tid och otid. Problemet är att provet, som är från 1800-talet, är väldigt ospecifikt, inte kan skilja på ny och gammal infektion och korsreagerar med allt möjligt (t ex malaria som ju är vanligt!) https://labtestsonline.org/tests/widal-test . När det utfaller positivt glömmer man att se på patientens helhetsbild och sätter in maxbehandling på allt, med minst 2 sorters iv antibiotika, iv magsårsmedicin mm. Det som hemma i Sverige hade lösts med egenvård eller ett besök på vårdcentralen, recept på Omeprazol i nån vecka och möjligen en kontroll av blodvärdet blir några dagars inneliggande vård här. I veckan har Collins och jag jobbat systematiskt med de här patienterna, tagit bort iv behandling, utrett för helicobacter och anemi (alla har ju lågt blodvärde här men annars har proverna faktiskt varit normala!) och behandlat därefter, typ med Omeprazol och järntabletter. I Sverige skulle många kvala in för blodtransfusion pga lågt blodvärde men det är andra toleransnivåer här. Jag tror att jag hittills sett en (1!) enda patient som haft Hb över 100 och de flesta har mellan 70-90. Vi har skickat ett par barn med malaria och Hb 50 för blodtransfusion, och då måste de åka till Uganda nånstans. Jag har inte fått nån tydlig förklaring på varför de har så låga blodvärden, det verkar i alla fall inte vara nån genetisk orsak (typ sickle-cell-anemi eller thalassemi). Malaria kan förstås ge tillfälligt lågt blodvärde, men annars verkar det vara undernäring som är mest trolig orsak.

Diabetes är en helt annan sak här jämfört med hemma. Det finns minst sagt begränsade möjligheter till behandling, och patienterna får komma till sjukhuset och styra upp behandlingen med jämna mellanrum, typ nån vecka i månaden, då medicinerna tagit slut och/eller blodsockret blivit åt skogen för högt. Patienterna är ganska unga och smala så jag har funderat över vilken typ av diabetes de har, men de får tablettbehandling så det är väl typ 2 då. Vi har 2 sorters tabletter att behandla med (Metformin och Glimepirid) samt snabbverkande insulin. Det finns i alla fall en blodsockermätare på sjukhuset, men det är inte så att man kan få nån sockerkurva att ordinera utifrån. Man får vara glad om det finns ett fastevärde på morgonen, och ambitionsnivån för ”bra” glukoskontroll är om det ligger mellan 10-15.

En av våra diabetespatienter den här veckan är en man i 45-årsåldern och han har faktiskt mixinsulin hemma! Dock ingen blodsockermätare. Han har förstås inget kylskåp, men berättade att han håller insulinet kylt genom att ha det i en lergryta med hål i botten, som han fyller med kol och sand och häller vatten på. Jag fattar ärligt talat inte hur det kan bli kallt av det, men nån läsare som har bättre koll på termodynamik kanske kan förklara? Han sticker ut bland övriga patienter eftersom han pratar lite engelska och faktiskt har viss koll på sin sjukdom och behandling och går att diskutera med (annars är patienterna väldigt passiva objekt här och har aldrig nån aning om vilka undersökningar eller resultat som har gjorts tidigare).

Typisk spis

Han försörjer sin familj genom att göra träkol (ganska vanligt eftersom alla använder kol för matlagningen) som säljs i stora säckar längs vägen. Häromdagen var hans döttrar på besök och han berättade stolt att äldsta dottern gick andra året i gymnasiet. Lillasyster hade just gått ut högstadiet med toppbetyg, men familjen hade inte råd att låta henne gå i gymnasiet. Hon hade sagt att hon ville sälja en av sina njurar för att få råd att fortsätta gå i skolan, och det hade på nåt vis nått vicepresidenten som nu har ordnat ett stipendium, så hon får fortsätta till gymnasiet! Jag vet inte hur seriöst menat det var med njuren, men det säger nåt om ambitionen iallafall. 

Kost och motion är ju basen i behandlingen av diabetes och det finns en dietist på sjukhuset som pratar med patienterna om livsstilen. Eftersom de är inlagda så mycket så har de gott om tid för det. Dock är det en sak i teorin, och en annan i praktiken. Basfödan här är ugali, en stabbig gröt gjord av majsmjöl som man äter genom att knåda ihop munsbitar med fingrarna. Man äter oftast bara 1-2 måltider per dygn här, och huvudmålet är en stor klump med ugali på kvällen. De har nån sorts ordspråk om att ”om man äter ris på kvällen går man och lägger sig hungrig”, dvs en dag utan ugali har man inte ätit ordentligt, de älskar verkligen sin ugali! Dock är det kanske inte världens bästa mat vid diabetes. Dietisten har berättat att det finns nån ”brown ugali” som görs på typ hirs eller nåt, och som är bättre, och så rekommenderar de att man ska äta mer grönsaker, frukt och kött. Tyvärr är det ju inte realistiskt för många här eftersom de inte har råd att köpa grönsaker och det är svårt att odla själv också här i öknen där det är ont om vatten.

Bertil och jag brukar handla frukt och grönsaker på marknaden, och då köper vi veckans behov av avokado, mango, banan, tomater, rödlök, sukumawiki, vitkål, apelsiner etc för ca 25 kr, men det är ändå väldigt många som inte har råd med sånt. Nu när det är torrperiod så är den enda ”grönsaken” som är tillgänglig som tillbehör till ugalin att äta löv från träden! Häromdagen kom en kvinna till akuten som hade ramlat ner från ett träd då hon plockade löv och hade brutit revbenen. Enligt officiell statistik är 38% av barnen här i North Pokot ”stunted”, dvs så undernärda att de är för korta i förhållande till normalfördelningen vid sin ålder http://www.who.int/nutrition/healthygrowthproj_stunted_videos/en/ och för att det ska gå så långt krävs långvarig och rejäl näringsbrist. 38%! Det får även andra konsekvenser än längden, tex på hjärnans utveckling, som förstås påverkar möjlighet att tillgodogöra sig undervisning och bidra till samhället. På sjukhuset screenas alla barn som kommer och de som har tecken på undernäring kopplas till BVC-mottagningen och får näringstillskott, vanligtvis med jordnötskräm mm.

En annan av våra långliggare på avdelningen är en 25-årig tjej som är ett bra exempel på hur dålig kombination det är att vara sjuk och fattig här. Hon är liten som ett barn och väldigt smal (vi måste använda BT-manschetten för barn för armarna är så smala). Hon var gift, men fick missfall och då ledsnade hennes man, lämnade tillbaka henne till hennes föräldrar och tog tillbaka korna han betalat i hemgift och gifte sig med nån annan. Hon har en märklig kombination av diabetes, JÄTTEhögt blodtryck, hög puls, tarmvred och ett hemskt blåsljud på hjärtat. Bertil och jag får inte ihop kombinationen med blåsljud/klaffel i hjärtat och det skyhöga blodtrycket (240/140) och har funderat på allt, från att det är fel på mätaren till ångest eller stenoser i aorta eller njurartärer, men inte hittat nåt som tyder på det. Tyvärr finns inte möjlighet till ultraljud av hjärtat här, men njurfunktionen verkar i alla fall hyfsad. Nån som har tips på vad det kan vara? Hennes föräldrar har inte råd att skicka henne på fler undersökningar och är less på att hon ska äta dyr diabeteskost och vara sjuk hela tiden, så de vill överge henne och låta henne svälta ihjäl, säger dietisten. Ja, så nu bor hon typ på avdelningen. Vi testar lite olika behandlingskombinationer, men de 2-3 BT-tabletter vi har går ju inte att variera så mycket mer, men vem har hjärta att skriva ut henne?

När ronden är klar är det dags för te. Här får man en plasttermos med svart te med massor av mjök och socker, och så sitter vi i skuggan under ett tak och pratar en stund innan det är dags att stärka upp på mottagningen med Hilda.